Prématurité

D'après le Guide de surveillance de la grossesse de l'ANDEM<o:p></o:p>

André BENBASSA, Michel TOURNAIRE, Guillaume NATHAN<o:p></o:p>

Un accouchement est prématuré lorsqu'il survient avant 37 SA révolues. Le pourcentage d'accouchement prématuré est, actuellement, de l'ordre de 5 % en France.<o:p></o:p>

La prématurité peut être schématiquement divisée en 3 groupes :<o:p></o:p>

La prématurité "moyenne" la plus fréquente (environ 30 000 enfants en France) pour laquelle le pronostic est satisfaisant ;<o:p></o:p>

La "grande" prématurité (environ 7 000 enfants par an) qui pose actuellement les problèmes les plus aigus : seules les équipes obstétrico-pédiatriques motivées et habituées à prendre en charge ces problèmes peuvent espérer obtenir des résultats favorables (plus de 50 % de survie, même chez les plus petits enfants de ce groupe). C'est dans ce cadre que les transferts vers un centre périnatal doivent être impérativement effectués ;<o:p></o:p>

La "très grande" prématurité dont l'effectif et le pronostic sont actuellement encore mal cernés en France. <o:p></o:p>

La lutte contre la prématurité constitue un objectif prioritaire de santé publique. <o:p></o:p>

Par ailleurs, la prématurité peut être médicalement décidée, par césarienne le plus souvent, lorsque le bénéfice fœtal ou maternel attendu est supérieur aux risques de la prématurité ainsi induite.<o:p></o:p>

Il convient de bien distinguer le risque d'accouchement prématuré reposant sur des données épidémiologiques de la menace d'accouchement prématuré basée sur des éléments cliniques ou paracliniques. La confusion est souvent faite, à l'origine d'attitudes médicales inappropriées.<o:p></o:p>

I. FACTEURS DE RISQUE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE; <o:p></o:p>

Deux grands processus conduisent à une naissance prématurée en dehors de la prématurité décidée médicalement : le travail prématuré spontané et la rupture prématurée des membranes. <o:p></o:p>

Les facteurs de risque confirmés sont les suivants : <o:p></o:p>

1. Liés à l'état de l'œuf <o:p></o:p>

- Grossesses multiples avec risque majeur 10 fois plus élevé que pour une grossesse unique ; <o:p></o:p>

- Anomalies placentaires : placenta prævia, hématome rétroplacentaire ; <o:p></o:p>

- Métrorragies du deuxième et troisième trimestre (risque multiplié par 4) ; <o:p></o:p>

- Hydramnios. <o:p></o:p>

2. Liés à l'utérus <o:p></o:p>

- Malformations congénitales du col ou de l'utérus ; <o:p></o:p>

- Béances cervico-isthmiques congénitales ou acquises ; <o:p></o:p>

- Exposition au DES (Distilbène) in utero ayant entraîné une hypoplasie utérine, cervicale et/ou une béance fonctionnelle. Cela concerne 80 000 femmes environ en France nées entre 1950 et 1975 ; <o:p></o:p>

- Volumineux fibrome déformant la cavité utérine ou synéchie étendue. <o:p></o:p>

3. Liés à l'état de la mère <o:p></o:p>

- Antécédent d'accouchement prématuré, facteur prédictif très important, ou de menace sévère d'accouchement prématuré ; <o:p></o:p>

- Antécédent d'avortement du deuxième trimestre ; <o:p></o:p>

- Fièvre maternelle sévère, d'origine bactérienne (infection urinaire, listériose) ou virale ; <o:p></o:p>

- Infections cervico-vaginales et MST à l'origine d'infections ascendantes ; <o:p></o:p>

- Insuffisance de soins prénataux ; <o:p></o:p>

- Bas niveau socio-économique. <o:p></o:p>

Cependant, dans une proportion élevée des cas, aucun facteur de risque n'est retrouvé. La vigilance s'impose donc pour toute grossesse.<o:p></o:p>

II. DIAGNOSTIC DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE; (MAP)<o:p></o:p>

L'évaluation d'une MAP n'est pas toujours aisée : preuve en est l'encombrement du secteur grossesse pathologique des maternités par des "fausses MAP". <o:p></o:p>

1. Situations simples <o:p></o:p>

- Rupture prématurée des membranes. L'écoulement vulvaire est brutal, d'importance variable, permanent. Il n'est pas toujours accompagné de contractions utérines. Il est habituellement suivi d'un accouchement dans des délais assez courts. Il expose aux risques infectieux : infection fœtale, chorio-amniotite infection, materno-fœtale. Il en est parfois la conséquence. <o:p></o:p>

- Survenue d'une hémorragie génitale. Elle évoque une anomalie placentaire, placenta bas inséré, hématome rétroplacentaire ou un début de travail. <o:p></o:p>

- Début d'accouchement évident avec contractions intenses et rapprochées. <o:p></o:p>

Dans ces trois cas, l'hospitalisation s'impose. <o:p></o:p>

2. Situations plus difficiles <o:p></o:p>

- Apparition de contractions utérines anormales. Ces sensations de tension de l'ensemble de l'utérus durant une demi-minute environ, intermittentes, ressemblant à des douleurs de règles, sont anormales si elles se répètent à des intervalles inférieurs à 10 minutes et si elles deviennent régulières et douloureuses. Elles doivent être distinguées des contractions physiologiques qui peuvent être ressenties jusqu'à une dizaine de fois par jour et du syndrome douloureux pelvien bas situé et prolongé à la marche. <o:p></o:p>

- Une rupture des membranes n'est pas toujours évidente. <o:p></o:p>

À l'examen : utérus tendu ou contractile au palper, modifications cervicales découvertes à l'examen systématique ou à l'occasion de contractions. <o:p></o:p>

Pour une première grossesse, le col doit être long (3 cm), fermé à l'orifice externe, de consistance ferme, postérieur. Il devient anormal s'il se raccourcit, s'ouvre à l'orifice externe, voire aux deux orifices, ou se centre avant 34 SA. <o:p></o:p>

Chez une femme qui a déjà accouché, le col doit être long avec un orifice externe habituellement perméable. Il est anormal que le col se raccourcisse ou s'ouvre à l'orifice interne. <o:p></o:p>

La présentation peut être anormalement basse, sollicitant le col et distendant le segment inférieur. <o:p></o:p>

3. Conduite à tenir <o:p></o:p>

En cas de haut risque - tout spécialement antécédents de prématurité, exposition au Distilbène in utero, grossesse multiple - des mesures de prévention sont à mettre en œuvre : réduction d'activité, avec souvent, arrêt de travail de 20 à 24 SA, parfois cerclage. <o:p></o:p>

Pour les menaces d'accouchement prématuré elles-mêmes, on peut schématiquement distinguer : <o:p></o:p>

- MAP moyennes : contractions fréquentes, régulières avec modifications cervicales nettes. <o:p></o:p>

- MAP sévères : contractions rapprochées et fortes, col effacé, parfois dilaté ou bien rupture des membranes. <o:p></o:p>

Que l'examinateur ait des doutes ou non sur la réalité de la MAP, un avis spécialisé avec une éventuelle hospitalisation s'impose afin de se donner le temps et les moyens de mieux analyser la situation et d'apprécier son évolution. <o:p></o:p>

Le traitement comprend selon les cas : <o:p></o:p>

- Le repos qui peut aller d'une réduction de l'activité (arrêt de travail) à une hospitalisation ; <o:p></o:p>

- Un traitement tocolytique, voire une antibiothérapie ; <o:p></o:p>

- Une corticothérapie entre 24 et 34 SA qui améliore le pronostic fœtal en cas de naissance prématurée. <o:p></o:p>

4. En conclusion <o:p></o:p>

Il faut insister sur : <o:p></o:p>

- Le dépistage des facteurs de risque lors de la première consultation ; <o:p></o:p>

- L'information de la femme enceinte sur les signes d'appel qui doivent l'inciter à consulter ; <o:p></o:p>

- La préférence est à donner au transfert de la mère vers une maternité dotée d'une réanimation néonatale plutôt qu'à celui du nouveau-né en cas de grande prématurité avant 33 SA. <o:p></o:p>