Une opération pas comme les autres.

Votre gynécologue vient de vous annoncer que vous allez avoir une césarienne, ou, simplement, vous souhaitez vous renseigner, "au cas où"...

Le taux de césariennes en France augmente régulièrement. Une naissance sur 5, presque une naissance sur 4 pour les primipares, se fera par césarienne. Il peut donc être intéressant de vous renseigner sur la manière dont se passent les césariennes dans la maternité où vous allez accoucher, ou sur leur taux de césariennes.

L'intervention césarienne consiste à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision de la paroi utérine.

L'anesthésie utilisée pour une césarienne est le plus souvent la rachi-anesthésie ou encore l'anesthésie péridurale, ce qui permet à la mère de « vivre » la naissance de son enfant et qui réduit les risques anesthésiques tant pour elle que pour son enfant.<o:p></o:p>

Dans la technique de STARCK (de plus en plus utilisée), l'incision (dite incision de Pfannenstiel) est horizontale, sus-pubienne, d'environ 10 cm de long (à adapter selon le poids estimé du fœtus), jusqu'au plan aponévrotique.<o:p></o:p>

Après séparation aux doigts de tous les plans anatomiques rencontrés, l'utérus et son feuillet péritonéal sont incisés au bistouri, l'ouverture étant élargie aux doigts.<o:p></o:p>

L'extraction de l'enfant se fait par pression sur le fond utérin, en guidant la sortie de la présentation avec une main.<o:p></o:p>

Après extraction du placenta et des membranes, l'utérus est suturé en un seul plan grâce à un surjet de fil résorbable. Après vérification de routine des organes génitaux internes, seul est suturé le plan aponévrotique (qui donne sa solidité à la paroi) par un surjet de fil résorbable. Quelques agrafes ou quelques fils viennent rapprocher la peau.<o:p></o:p>

Cette technique, moderne, rapide (moins de 1 min 30 pour l'extraction de l'enfant et moins de 25 min pour la totalité de l'intervention) a permis de limiter les complications post-opératoires à leur minimum, et permet une sortie rapide de la maternité.<o:p></o:p>

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Présentation en siège : <o:p></o:p>

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La césarienne pour siège est de plus en plus fréquente. Les raisons en sont multiples : <o:p></o:p>

• Le gynécologue ou la sage femme ne peut être d'aucune aide lors de la poussée, car les forceps, spatules ou ventouses ne peuvent s'appliquer que sur la tête du bébé, pas sur ses fesses (encore que cet avis ne soit pas partagé par tous les gynécologues). <o:p></o:p>
• La tête passant en dernier, on cherche à éviter la situation dans laquelle le corps du bébé serait sorti, mais sa tête coincée dans le bassin. C'est pourquoi on vous prescrira une pelvimétrie, et, au moindre doute, on préfèrera la césarienne. De plus, la tête du bébé doit être correctement fléchie, et il ne doit pas être trop gros. <o:p></o:p>
• La raréfaction des accouchements en siège par voie basse fait que le nombre de personnes formées à effectuer de tels accouchements en toute sécurité diminue... poussant les gynécologues à préférer une césarienne qu'ils estiment "sûre" plutôt que de pratiquer un geste non parfaitement maîtrisé. <o:p></o:p>
• Le travail peut être plus long, car la tête du bébé n'appuie pas sur le col - ce sont ses fesses qui appuient, donc la pression est moins forte car elles sont plus molles. D'un autre côté, ceci est à modérer étant donné que le travail est surveillé de près et sera arrêté (césarienne) s'il ralentit trop : au final, un accouchement par le siège peut donc ne pas être "plus long" qu'un accouchement céphalique. <o:p></o:p>
• Ajoutons qu'en Belgique, les gynécologues ne sont plus assurés en cas de problème lors d'un siège par voie basse... <o:p></o:p>

N'hésitez pas à demander plusieurs avis, mais en cas de pelvimétrie douteuse, la césarienne sera quasiment inévitable. <o:p></o:p>

Un bébé en siège peut se retourner jusqu'au dernier moment : vous pouvez essayer de négocier avec votre gynécologue une césarienne tardive (par exemple le jour du terme et non pas 15 jours avant) pour laisser une chance à votre bébé de se retourner. <o:p></o:p>

Présentation du front, présentation en transverse : <o:p></o:p>

Présentation du front : la tête de votre bébé est défléchie, c'est à dire que la tête est vers l'arrière, au lieu d'être repliée sur le thorax. Le front, et non pas le sommet de la tête du bébé, appuie sur le col ; le diamètre de la tête est plus grand et ne peut pas franchir le bassin.
Présentation transversale : le bébé est positionné "de travers", par exemple le dos contre le col de l'utérus. Dans ces cas, il ne peut s'engager correctement, la césarienne est inévitable. <o:p></o:p>

Peut-on éviter ces situations ?<o:p></o:p>

Il existe certains moyens d'amener le bébé à se positionner tête en bas, tels que<o:p></o:p>

• La Version par Manoeuvre Externe, acte médical pratiqué par votre gynécologue et qui consiste à faire tourner le bébé en appuyant sur votre ventre. Il faut savoir que cette manoeuvre peut déclencher prématurément l'accouchement voire nécessiter une césarienne en urgence, et que son succès n'est pas garanti (50% à 70% suivant les sources), c'est pourquoi certains gynécologues y sont hostiles. <o:p></o:p>
• L'acupuncture permet de stimuler la motricité de votre bébé, ses mouvements l'amèneront peut-être à se retourner. <o:p></o:p>
• L'ostéopathie peut avoir pour effet un relâchement de l'utérus : bébé a plus de place pour bouger, et peut-être parviendra-t-il à se retourner. <o:p></o:p>
• Le pont indien : allongez-vous, les fesses nettement surélevées (40 cm) pendant 30 minutes tous les jours. Le but est le même : détendre l'utérus, désenclaver les fesses de bébé de votre bassin. Une variante consiste à utiliser une posture type "prière musulmane". <o:p></o:p>

Bassin "limite", macrosomie foetale<o:p></o:p>

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Votre gynécologue vous prescrira peut-être une pelvimétrie (radio du bassin), pour voir si "bébé peut passer". Il prescrira systématiquement cet examen si votre bébé est en siège, et parfois, si le poids estimé de votre bébé lui paraît important par rapport à votre morphologie.<o:p></o:p>

En ce qui concerne l'estimation du poids de votre bébé :<o:p></o:p>

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L'estimation du poids d'un bébé n'est pas une science exacte, il existe différentes formules de calcul en fonction de différents indicateurs. Par ailleurs, une estimation de poids à un instant T ne donne pas forcément une vision exacte de ce qui se passera dans 2 semaines, 4 semaines, voire plus. Et même une estimation réalisée le jour de l'accouchement peut se révéler inexacte. <o:p></o:p>

Par ailleurs, le poids d'un bébé semble moins significatif que son périmètre crânien. <o:p></o:p>

En ce qui concerne la mesure du bassin elle-même :<o:p></o:p>

Les points clés à retenir sont que : <o:p></o:p>

• Les résultats de la pelvimétrie sont souvent exprimés en utilisant un indice (l'indice de Magnin), or cet indice ne parle que de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais", mais jamais d'impossibilité ;<o:p></o:p>
• Cette mesure ne tient aucun compte des adaptations du bassin pendant l'accouchement, notamment de l'espace gagné lorsque la mère change de position, ou de l'étirement des ligaments facilité par les hormones de la grossesse. A l'inverse, la position allongée, jambes relevées, réduit la mobilité du bassin (par exemple en empêchant le sacrum de bouger vers l'arrière) et peut à elle seule transformer un bassin confortable en un obstacle infranchissable ;<o:p></o:p>
• Les os du crâne du bébé sont malléables et peuvent dans une certaine mesure se resserrer pour faciliter son passage.<o:p></o:p>

Il reste toutefois certains cas pour lesquels la césarienne s'imposera : malformation congénitale du bassin, rachitisme, fracture dont la consolidation gène le passage du bébé.<o:p></o:p>

Grossesse multiple<o:p></o:p>

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Jumeaux<o:p></o:p>

Selon la position (siège ou céphalique) de chacun des jumeaux, une césarienne peut être décidée. Cependant, dans le cas de faux jumeaux, le CNGOF semble indiquer que la voie basse serait possible dans tous les cas (J1 en céphalique : pas d'indication à réaliser une césarienne ; J1 en siège : pas de données permettant de conclure).<o:p></o:p>

Triplés ou plus<o:p></o:p>

Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée. Des raisons pratiques le justifient : une naissance multiple nécessite une équipe importante (pédiatres, etc.) pour s'occuper de tous les bébés ; il peut être souhaitable de programmer une date afin d'être certain de la présence de toute l'équipe.<o:p></o:p>

Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse<o:p></o:p>

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Pré-éclampsie, Eclampsie<o:p></o:p>

Ou toxémie gravidique chez la maman. On parle aussi d'hypertension gravidique.
Lorsque cette hypertension revêt l'aspect d'une pathologie grave (chez 2 à 3 % des femmes enceintes, surtout lors de leur première grossesse), il devient nécessaire de faire naître le bébé. Dans certains cas, un déclenchement peut suffire, dans d'autres, une césarienne sera nécessaire. <o:p></o:p>

Retard de croissance intra-utérin (RCIU), souffrance foetale chronique<o:p></o:p>

Le foetus ne prend pas assez de poids, en général, parce que les échanges sanguins avec la mère se passent mal (problème de cordon ombilical, de placenta, etc.)
Il peut être nécessaire d'interrompre la grossesse, s'il est estimé que le bébé aura de meilleures chances à l'extérieur du ventre. En général cette décision est prise pour des foetus de faible poids, la grossesse est encore assez loin du terme, et le déclenchement ne sera pas tenté : il faudra alors pratiquer une césarienne. <o:p></o:p>

Autres pathologies de la grossesse<o:p></o:p>

D'autres pathologies peuvent se produire, nécessitant l'interruption de la grossesse, sous forme de déclenchement ou de césarienne : par exemple, la cholestase gravidique. <o:p></o:p>

Diabète Gestationnel<o:p></o:p>

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En quelques mots : le diabète peut entraîner une macrosomie foetale, et dans ce cas, selon la pelvimétrie, une césarienne peut être indiquée.
Voir les recommandations complètes du CNGOF - on peut notamment y lire que « Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est pas justifiée (pas de bénéfice néonatal, augmentation de la morbidité maternelle) », et que « À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie foetale » : la césarienne de principe n'est indiquée que si le foetus a un poids estimé à plus de 4,500 Kg.
Un diagnostic de diabète gestationnel n'implique donc pas systématiquement une césarienne.<o:p></o:p>

Placenta Praevia<o:p></o:p>

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Il s'agit d'un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci. Le bébé ne peut alors passer par le col. <o:p></o:p>

Le placenta praevia se détecte à l'échographie. Un placenta un peu bas à la première échographie a le temps de remonter, on ne doit s'inquiéter que s'il reste bas à la dernière échographie.<o:p></o:p>

D'autres obstacles, tels qu'un kyste ovarien ou un fibrome, proche du col ou sur le col, peuvent empêcher le bébé de passer. <o:p></o:p>

Dans ces cas-là, le gynécologue proposera une césarienne programmée en avance afin de ne pas laisser le travail se déclencher.<o:p></o:p>

Risques de contamination du bébé<o:p></o:p>

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Lorsque la maman est infectée par certains virus, la césarienne permet de prévenir la contamination du bébé qui se produirait si le bébé passait par les voies génitales. <o:p></o:p>

C'est par exemple le cas si : <o:p></o:p>

• La maman présente un herpès génital en fin de grossesse (virus présent localement dans le vagin) ;<o:p></o:p>
• La maman est infectée par le virus du SIDA (risque de transmission par contact sanguin) - cette affirmation est à nuancer en fonction du taux de virus présent dans le sang de la maman.<o:p></o:p>

Autres cas<o:p></o:p>

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Il existe d'autres cas où la naissance par les voies naturelles est contre-indiquée, par exemple en cas de problème présent chez la mère, tels que : maladie cardiovasculaire, accident, hémorragie, fatigue extrême, antécédent de chirurgie sur l'utérus tel que l'ablation d'un fibrome, décollement de rétine sur lequel il faut éviter les efforts de poussée, etc. <o:p></o:p>