Il existe à l’heure actuelle différents types d’anesthésie pour effectuer une césarienne. Il faut noter qu’il n’existe pas "une" anesthésie péridurale ou "une" rachi-anesthésie : suivant les produits utilisés, leur dosage, votre propre physiologie, les effets peuvent différer.

Anesthésies loco-régionales

La rachi-anesthésie

La rachi-anesthésie consiste à injecter dans la colonne vertébrale, à l’intérieur de la dure-mère (enveloppe du système nerveux central), une dose unique de produit anesthésiant. On parle d’injection intrathécale. Une fois l’injection réalisée, aucun cathéter ne reste en place, il s’agit donc d’une anesthésie à durée limitée (environ 2 heures dans le cas d’anesthésiques locaux, plus longtemps si on y ajoute des dérivés morphiniques), mais suffisante lorsqu'on sait qu’une césarienne prend moins d’une heure.

Une rachi-anesthésie peut être posée très rapidement (pose 2 à 3 minutes, action quasi immédiate des produits injectés) mais si l’anesthésiste rencontre un problème (dos "difficile" ou simplement pas de chance) et doit s’y reprendre à plusieurs fois, une quinzaine de minutes peuvent être nécessaires.

L'anesthésie péridurale

La péridurale consiste à injecter dans la colonne vertébrale, mais à l’extérieur de la dure-mère, une dose de produit anesthésiant qui va agir sur les nerfs présents dans cet espace. Un cathéter reste en place, afin de pouvoir remettre des doses de produit, lorsque l’effet de celui-ci disparaît (environ 2 heures). La pose est un peu plus longue que pour la rachi-anesthésie (nécessité de placer le cathéter). L’effet de l’anesthésiant se fait sentir après environ 15 minutes. La pose en elle-même, comme pour la rachi-anesthésie, peut être très rapide ou nécessiter quelques essais.

La RPC (ou PRC ou PRS)

Une technique émergente, la RPC (rachi-péridurale-combinée, ou péri-rachi-combinée, ou péri-rachi-séquentielle - en anglais on parle de "combined spinal-epidural") consiste à effectuer dans le même temps une rachi-anesthésie plus la pose d’un cathéter de péridurale. Cette technique permet de combiner la rapidité d'action de la rachi-anesthésie, avec la possibilité d'une anesthésie à long terme de la péridurale (réinjections de doses de produit, par exemple après l'opération, pour continuer à anesthésier cette zone).

Les produits utilisés

Un effet de l'anesthésie
Il se peut que pendant l'opération ou en salle de réveil, vous vous mettiez à trembler comme une feuille, sans pouvoir vous contrôler. Cet effet, qui peut vous inquiéter lorsque cela vous arrive, est une conséquence des produits utilisés dans l'anesthésie et passera tout seul assez rapidement. Parlez-en aux médecins présents, qui sauront vous rassurer.

Il existe différents types de produits anesthésiants :

• Les anesthésiques locaux, qui inhibent le transfert de l’influx nerveux (donc la douleur) au niveau des nerfs eux-mêmes. Le produit le plus fréquemment utilisé est la Bupivacaïne. Ces produits ont pour effet de bloquer le transfert de l’influx nerveux également sur les nerfs moteurs, ce qui signifie que vous ne pouvez que difficilement contrôler vos muscles (impossibilité de marcher).
• Les dérivés morphiniques (parfois appelés « opiacés ») permettent de diminuer la dose nécessaire d’anesthésiques locaux (donc les effets secondaires de ceux-ci, notamment l’action sur les nerfs moteurs). Utilisés seuls en injection intrathécale, ils permettent une diminution partielle de la douleur, sans bloquer le fonctionnement des nerfs moteurs.

Les risques

Les risques d'une anesthésie loco-régionale sont globalement plus faibles que ceux d'une anesthésie générale. Cependant il peut se produire les cas suivants :

• La péridurale ne fonctionne que d'un coté (dans ce cas, si on n'a pas le temps d'en reposer une correctement, on vous fera une AG) :
• Risque de chute de tension (d'où la nécessité d'une perfusion pour maintenir la tension artérielle) :
• Après l'opération, vous pourrez ressentir des maux de tête bien spécifiques, liés à votre position (1% des cas), car il se sera produit lors de la pose de l'anesthésie une brèche de la dure-mère. Si la gène est trop importante pour céder à un traitement simple à base d'antalgiques et de repos, une intervention est possible : on ré-injecte du sang dans l'espace péridural pour que vos propres plaquettes comblent la brèche. L'intervention en elle-même ressemble donc à la pose d'une péridurale, sauf qu'on vous injecte votre propre sang au lieu d'injecter des anesthésiques :
• Les morphiniques peuvent provoquer des démangeaisons importantes :
• La complication la plus grave reste la réaction allergique aux produits utilisés (ce risque est évalué par l'anesthésiste lors de la consultation obligatoire) :
• Douleurs locales au point d'injection, après l'opération :
• Formation d'un hématome péridural, grave complication qui ne se produit que lorsque votre taux de plaquettes est trop bas, c'est pour cela qu'une prise de sang est systématiquement réalisée avant une anesthésie de ce type :
• Risques infectieux, extrêmement rares.

Les avantages

Ce type d'anesthésie est nettement moins risqué qu'une anesthésie générale. Les suites sont plus faciles. De plus, une anesthésie loco-régionale vous permet d'être consciente au moment de la naissance.

Anesthésie générale

L’anesthésie générale consiste à vous plonger dans un état d’inconscience complet. Cette anesthésie est pratiquée le plus tard possible afin d’éviter l’exposition de votre bébé aux produits anesthésiants.

Entre autres actions, il faut : poser une perfusion, assurer une ventilation d’oxygène, injecter un narcotique plus un dérivé de curare, vous intuber (car vous ne pouvez plus respirer suite à l'administration de ce dernier), extraire votre bébé, puis retirer l’intubation lorsque les effets du curare disparaissent.

Cette anesthésie est très rapide à mettre en place puisqu’il s’agit d’une simple injection intraveineuse.

Les risques

Les risques d'une AG sont principalement :

• Une réaction allergique aux produits utilisés ;
• L'inhalation gastrique, c'est-à-dire le risque de reflux du contenu de l'estomac dans les poumons (d'où la recommandation d'être à jeun pour une AG).

On peut noter qu'une anesthésie générale est considérée comme plus risquée chez une femme enceinte que chez une femme non enceinte : les modifications physiologiques dues à la grossesse augmentent le risque d'inhalation gastrique car l'estomac d'une femme enceinte n'est jamais totalement vide, et l'intubation est plus difficile car les muqueuses sont plus fragiles.

Les avantages

Ils sont principalement médicaux et liés à l'urgence : on obtient rapidement, avec des risques maîtrisés, un endormissement.

Critères de choix pour la césarienne

Les contre-indications à l'anesthésie loco-régionale

En cas de contre-indication à une anesthésie loco-régionale (péridurale / rachi), la césarienne devra se dérouler sous anesthésie générale.

Les contre-indications classiques sont :

• Troubles de la coagulation ;
• Infection cutanée ;
• Fièvre ;
• Anomalie de la colonne vertébrale ;
• Problème local à la zone d'injection (grain de beauté ou, pour certains anesthésistes, un tatouage).

Pour une césarienne programmée

Si vous ne présentez aucune de ces contre-indications, vous bénéficierez probablement d’une rachi-anesthésie pour l’opération elle-même, qui est à l’heure actuelle le mode d’anesthésie préféré par les médecins.

Pour une césarienne en cours de travail

Si vous ne présentez aucune des contre-indications, le degré de rapidité auquel doit être effectuée la césarienne sera le critère décisif. De manière générale :

• Si vous êtes sous péridurale, on se contentera d'augmenter la dose de produit dans le cathéter déja en place ;
• Si une rachi-anesthésie peut être posée (si on dispose d'une quinzaine de minutes - marge de sécurité au cas où la pose du cathéter serait difficile), elle sera préférée ;
• Mais si la situation est grave et urgente, l'anesthésie générale pourra être choisie car elle assure un temps d'action "maximum" de quelques minutes.

Et après l'opération ?

La morphine en péridurale semble être une bonne stratégie de traitement de la douleur post-opératoire, malgré les effets secondaires (prurit). Elle peut être utilisée si on vous a fait une césarienne sous RPC ou sous péridurale.

Autre possibilité : certains mélanges de produits utilisés en rachi-anesthésie semblent avoir des effets à longue durée : « La morphine peut assurer plus de 12 heures d'analgésie après une injection intrathécale unique" »

Le paracetamol (en comprimés ou dans votre perfusion si celle-ci est encore en place) est couramment prescrit. D'autres anti-douleurs (de type ibuprofène) peuvent vous être proposés mais en cas d'allaitement il peut y avoir des contre-indications.

Dans les cas de douleur aigüe, la morphine peut être injectée en intra-veineuse.

Votre gynécologue vient de vous annoncer que vous allez avoir une césarienne, ou, simplement, vous souhaitez vous renseigner, "au cas où"...

Le taux de césariennes en France augmente régulièrement. Une naissance sur 5, presque une naissance sur 4 pour les primipares, se fera par césarienne. Il peut donc être intéressant de vous renseigner sur la manière dont se passent les césariennes dans la maternité où vous allez accoucher, ou sur leur taux de césariennes.

L'intervention césarienne consiste à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision de la paroi utérine.

L'anesthésie utilisée pour une césarienne est le plus souvent la rachi-anesthésie ou encore l'anesthésie péridurale, ce qui permet à la mère de « vivre » la naissance de son enfant et qui réduit les risques anesthésiques tant pour elle que pour son enfant.<o:p></o:p>

Dans la technique de STARCK (de plus en plus utilisée), l'incision (dite incision de Pfannenstiel) est horizontale, sus-pubienne, d'environ 10 cm de long (à adapter selon le poids estimé du fœtus), jusqu'au plan aponévrotique.<o:p></o:p>

Après séparation aux doigts de tous les plans anatomiques rencontrés, l'utérus et son feuillet péritonéal sont incisés au bistouri, l'ouverture étant élargie aux doigts.<o:p></o:p>

L'extraction de l'enfant se fait par pression sur le fond utérin, en guidant la sortie de la présentation avec une main.<o:p></o:p>

Après extraction du placenta et des membranes, l'utérus est suturé en un seul plan grâce à un surjet de fil résorbable. Après vérification de routine des organes génitaux internes, seul est suturé le plan aponévrotique (qui donne sa solidité à la paroi) par un surjet de fil résorbable. Quelques agrafes ou quelques fils viennent rapprocher la peau.<o:p></o:p>

Cette technique, moderne, rapide (moins de 1 min 30 pour l'extraction de l'enfant et moins de 25 min pour la totalité de l'intervention) a permis de limiter les complications post-opératoires à leur minimum, et permet une sortie rapide de la maternité.<o:p></o:p>

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Présentation en siège : <o:p></o:p>

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La césarienne pour siège est de plus en plus fréquente. Les raisons en sont multiples : <o:p></o:p>

• Le gynécologue ou la sage femme ne peut être d'aucune aide lors de la poussée, car les forceps, spatules ou ventouses ne peuvent s'appliquer que sur la tête du bébé, pas sur ses fesses (encore que cet avis ne soit pas partagé par tous les gynécologues). <o:p></o:p>
• La tête passant en dernier, on cherche à éviter la situation dans laquelle le corps du bébé serait sorti, mais sa tête coincée dans le bassin. C'est pourquoi on vous prescrira une pelvimétrie, et, au moindre doute, on préfèrera la césarienne. De plus, la tête du bébé doit être correctement fléchie, et il ne doit pas être trop gros. <o:p></o:p>
• La raréfaction des accouchements en siège par voie basse fait que le nombre de personnes formées à effectuer de tels accouchements en toute sécurité diminue... poussant les gynécologues à préférer une césarienne qu'ils estiment "sûre" plutôt que de pratiquer un geste non parfaitement maîtrisé. <o:p></o:p>
• Le travail peut être plus long, car la tête du bébé n'appuie pas sur le col - ce sont ses fesses qui appuient, donc la pression est moins forte car elles sont plus molles. D'un autre côté, ceci est à modérer étant donné que le travail est surveillé de près et sera arrêté (césarienne) s'il ralentit trop : au final, un accouchement par le siège peut donc ne pas être "plus long" qu'un accouchement céphalique. <o:p></o:p>
• Ajoutons qu'en Belgique, les gynécologues ne sont plus assurés en cas de problème lors d'un siège par voie basse... <o:p></o:p>

N'hésitez pas à demander plusieurs avis, mais en cas de pelvimétrie douteuse, la césarienne sera quasiment inévitable. <o:p></o:p>

Un bébé en siège peut se retourner jusqu'au dernier moment : vous pouvez essayer de négocier avec votre gynécologue une césarienne tardive (par exemple le jour du terme et non pas 15 jours avant) pour laisser une chance à votre bébé de se retourner. <o:p></o:p>

Présentation du front, présentation en transverse : <o:p></o:p>

Présentation du front : la tête de votre bébé est défléchie, c'est à dire que la tête est vers l'arrière, au lieu d'être repliée sur le thorax. Le front, et non pas le sommet de la tête du bébé, appuie sur le col ; le diamètre de la tête est plus grand et ne peut pas franchir le bassin.
Présentation transversale : le bébé est positionné "de travers", par exemple le dos contre le col de l'utérus. Dans ces cas, il ne peut s'engager correctement, la césarienne est inévitable. <o:p></o:p>

Peut-on éviter ces situations ?<o:p></o:p>

Il existe certains moyens d'amener le bébé à se positionner tête en bas, tels que<o:p></o:p>

• La Version par Manoeuvre Externe, acte médical pratiqué par votre gynécologue et qui consiste à faire tourner le bébé en appuyant sur votre ventre. Il faut savoir que cette manoeuvre peut déclencher prématurément l'accouchement voire nécessiter une césarienne en urgence, et que son succès n'est pas garanti (50% à 70% suivant les sources), c'est pourquoi certains gynécologues y sont hostiles. <o:p></o:p>
• L'acupuncture permet de stimuler la motricité de votre bébé, ses mouvements l'amèneront peut-être à se retourner. <o:p></o:p>
• L'ostéopathie peut avoir pour effet un relâchement de l'utérus : bébé a plus de place pour bouger, et peut-être parviendra-t-il à se retourner. <o:p></o:p>
• Le pont indien : allongez-vous, les fesses nettement surélevées (40 cm) pendant 30 minutes tous les jours. Le but est le même : détendre l'utérus, désenclaver les fesses de bébé de votre bassin. Une variante consiste à utiliser une posture type "prière musulmane". <o:p></o:p>

Bassin "limite", macrosomie foetale<o:p></o:p>

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Votre gynécologue vous prescrira peut-être une pelvimétrie (radio du bassin), pour voir si "bébé peut passer". Il prescrira systématiquement cet examen si votre bébé est en siège, et parfois, si le poids estimé de votre bébé lui paraît important par rapport à votre morphologie.<o:p></o:p>

En ce qui concerne l'estimation du poids de votre bébé :<o:p></o:p>

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L'estimation du poids d'un bébé n'est pas une science exacte, il existe différentes formules de calcul en fonction de différents indicateurs. Par ailleurs, une estimation de poids à un instant T ne donne pas forcément une vision exacte de ce qui se passera dans 2 semaines, 4 semaines, voire plus. Et même une estimation réalisée le jour de l'accouchement peut se révéler inexacte. <o:p></o:p>

Par ailleurs, le poids d'un bébé semble moins significatif que son périmètre crânien. <o:p></o:p>

En ce qui concerne la mesure du bassin elle-même :<o:p></o:p>

Les points clés à retenir sont que : <o:p></o:p>

• Les résultats de la pelvimétrie sont souvent exprimés en utilisant un indice (l'indice de Magnin), or cet indice ne parle que de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais", mais jamais d'impossibilité ;<o:p></o:p>
• Cette mesure ne tient aucun compte des adaptations du bassin pendant l'accouchement, notamment de l'espace gagné lorsque la mère change de position, ou de l'étirement des ligaments facilité par les hormones de la grossesse. A l'inverse, la position allongée, jambes relevées, réduit la mobilité du bassin (par exemple en empêchant le sacrum de bouger vers l'arrière) et peut à elle seule transformer un bassin confortable en un obstacle infranchissable ;<o:p></o:p>
• Les os du crâne du bébé sont malléables et peuvent dans une certaine mesure se resserrer pour faciliter son passage.<o:p></o:p>

Il reste toutefois certains cas pour lesquels la césarienne s'imposera : malformation congénitale du bassin, rachitisme, fracture dont la consolidation gène le passage du bébé.<o:p></o:p>

Grossesse multiple<o:p></o:p>

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Jumeaux<o:p></o:p>

Selon la position (siège ou céphalique) de chacun des jumeaux, une césarienne peut être décidée. Cependant, dans le cas de faux jumeaux, le CNGOF semble indiquer que la voie basse serait possible dans tous les cas (J1 en céphalique : pas d'indication à réaliser une césarienne ; J1 en siège : pas de données permettant de conclure).<o:p></o:p>

Triplés ou plus<o:p></o:p>

Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée. Des raisons pratiques le justifient : une naissance multiple nécessite une équipe importante (pédiatres, etc.) pour s'occuper de tous les bébés ; il peut être souhaitable de programmer une date afin d'être certain de la présence de toute l'équipe.<o:p></o:p>

Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse<o:p></o:p>

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Pré-éclampsie, Eclampsie<o:p></o:p>

Ou toxémie gravidique chez la maman. On parle aussi d'hypertension gravidique.
Lorsque cette hypertension revêt l'aspect d'une pathologie grave (chez 2 à 3 % des femmes enceintes, surtout lors de leur première grossesse), il devient nécessaire de faire naître le bébé. Dans certains cas, un déclenchement peut suffire, dans d'autres, une césarienne sera nécessaire. <o:p></o:p>

Retard de croissance intra-utérin (RCIU), souffrance foetale chronique<o:p></o:p>

Le foetus ne prend pas assez de poids, en général, parce que les échanges sanguins avec la mère se passent mal (problème de cordon ombilical, de placenta, etc.)
Il peut être nécessaire d'interrompre la grossesse, s'il est estimé que le bébé aura de meilleures chances à l'extérieur du ventre. En général cette décision est prise pour des foetus de faible poids, la grossesse est encore assez loin du terme, et le déclenchement ne sera pas tenté : il faudra alors pratiquer une césarienne. <o:p></o:p>

Autres pathologies de la grossesse<o:p></o:p>

D'autres pathologies peuvent se produire, nécessitant l'interruption de la grossesse, sous forme de déclenchement ou de césarienne : par exemple, la cholestase gravidique. <o:p></o:p>

Diabète Gestationnel<o:p></o:p>

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En quelques mots : le diabète peut entraîner une macrosomie foetale, et dans ce cas, selon la pelvimétrie, une césarienne peut être indiquée.
Voir les recommandations complètes du CNGOF - on peut notamment y lire que « Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est pas justifiée (pas de bénéfice néonatal, augmentation de la morbidité maternelle) », et que « À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie foetale » : la césarienne de principe n'est indiquée que si le foetus a un poids estimé à plus de 4,500 Kg.
Un diagnostic de diabète gestationnel n'implique donc pas systématiquement une césarienne.<o:p></o:p>

Placenta Praevia<o:p></o:p>

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Il s'agit d'un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci. Le bébé ne peut alors passer par le col. <o:p></o:p>

Le placenta praevia se détecte à l'échographie. Un placenta un peu bas à la première échographie a le temps de remonter, on ne doit s'inquiéter que s'il reste bas à la dernière échographie.<o:p></o:p>

D'autres obstacles, tels qu'un kyste ovarien ou un fibrome, proche du col ou sur le col, peuvent empêcher le bébé de passer. <o:p></o:p>

Dans ces cas-là, le gynécologue proposera une césarienne programmée en avance afin de ne pas laisser le travail se déclencher.<o:p></o:p>

Risques de contamination du bébé<o:p></o:p>

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Lorsque la maman est infectée par certains virus, la césarienne permet de prévenir la contamination du bébé qui se produirait si le bébé passait par les voies génitales. <o:p></o:p>

C'est par exemple le cas si : <o:p></o:p>

• La maman présente un herpès génital en fin de grossesse (virus présent localement dans le vagin) ;<o:p></o:p>
• La maman est infectée par le virus du SIDA (risque de transmission par contact sanguin) - cette affirmation est à nuancer en fonction du taux de virus présent dans le sang de la maman.<o:p></o:p>

Autres cas<o:p></o:p>

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Il existe d'autres cas où la naissance par les voies naturelles est contre-indiquée, par exemple en cas de problème présent chez la mère, tels que : maladie cardiovasculaire, accident, hémorragie, fatigue extrême, antécédent de chirurgie sur l'utérus tel que l'ablation d'un fibrome, décollement de rétine sur lequel il faut éviter les efforts de poussée, etc. <o:p></o:p>

L’épisiotomie est une petite incision pratiquée par l’accoucheur ou la sage-femme au moment de l’accouchement, pour permettre au bébé de sortir plus facilement du ventre de sa maman. Elle est faite au niveau de la vulve, sur le côté, elle mesure quelques centimètres.

L’épisiotomie est pratiquée au moment de l’expulsion lors d’une contraction, pendant la poussée. Elle n’est en général pas douloureuse même si la maman n’a pas d’anesthésie péridurale.

Il y a quelques dizaines d’années les épisiotomies étaient faites assez systématiquement à chaque accouchement à cause de la hantise d’une éventuelle déchirure non maîtrisée du périnée, d’une atteinte des muscles des sphincters anaux et urinaires et le risque d’apparition par la suite d’incontinence anale ou urinaire.

Depuis, les médecins et les sages-femmes ont réfléchi sur l’intérêt réel de l’épisiotomie. Des études ont été faites pour évaluer le bénéfice d’un accouchement avec épisiotomie par rapport à un accouchement sans intervention des ciseaux ou du bistouri.

Il se trouve que le bénéfice n’est pas toujours évident ; il semble que les déchirures spontanées cicatrisent dans l’ensemble mieux, même sans points de suture.

Aujourd’hui, les épisiotomies sont indiquées dans des circonstances bien précises : si le bébé est gros, s’il se présente par le siège, si la maman est étroite et s’il est nécessaire d’utiliser des forceps. En effet, les déchirures dans ces cas là pourraient être importantes et se compliquer par la suite, il est alors préférable de contrôler la déchirure par l’épisiotomie.<o:p></o:p>

L’accouchement à domicile est associé, en France comme dans la plupart des pays occidentaux, aux images du passé, à l’époque où nos arrière-grands-mères, non par choix mais par nécessité donnaient naissance à leurs enfants dans leur chambre à coucher. Dans certains pays pourtant, de nombreux accouchements se déroulent encore à la maison. Retour sur cette pratique aux accents de nostalgie.<o:p></o:p>

Les partisans de l’accouchement à domicile, arguant de la surmédicalisation entourant la naissance, citent inlassablement le seul et même pays faisant figure d’exception en Europe : les Pays-Bas.<o:p></o:p>

L’exemple néerlandais<o:p></o:p>

Si 30 % des hollandaises accouchent chez elles, il est important de rappeler que la politique de prévention y est beaucoup plus poussée qu’en France. Et c’est seulement si la grossesse ne présente aucun risque, qu’un accouchement à domicile dans un cadre plus familier est proposé.<o:p></o:p>

Pour les femmes accouchant à l’hôpital, un système à deux vitesses existe : <o:p></o:p>

• D’une part, les accouchements en polyclinique sous la surveillance d’une sage-femme et dans un environnement technique léger pour les femmes qui ne présentent aucun risque (l’encadrement est alors le même que pour un accouchement à domicile) ; <o:p></o:p>
• D’autre part, les accouchements à l’hôpital effectués par un gynécologue-obstétricien dans un cadre technique bénéficiant de toutes les structures de soins et d’accès à une réduction de la douleur.<o:p></o:p>

Ne pas négliger les risques de complication<o:p></o:p>

La principale raison de ce choix est motivée par la peur de l’hyper médicalisation autour de la naissance en milieu hospitalier, voire une certaine "nostalgie" d’un accouchement sans blouse blanche.<o:p></o:p>

Cependant, malgré l’environnement familial plus rassurant, la femme ne peut pas, à domicile, bénéficier des techniques de réduction ou de suppression de la douleur lors de l’accouchement (péridurale, etc.). En cas de complications, son transport à l’hôpital se fera dans une situation d’extrême urgence. De plus, le monitoring est quasi-inexistant à domicile.<o:p></o:p>

Enfin, les études comparatives vantant les mérites comparatifs d’un accouchement à domicile sont souvent faussées par le simple fait, que ce choix n’est réservé qu’aux patientes dont la grossesse ne présente aucun risque. Pour les autres, l’accouchement en milieu hospitalier est obligatoire.<o:p></o:p>

Aussi, même aux Pays-Bas, le nombre d’accouchement à domicile est en baisse, le confort et la sécurité du milieu hospitalier décident désormais les plus sceptiques.<o:p></o:p>

La péridurale en 10 questions

Vous avez tout entendu et son contraire sur la péridurale. "Dangereuse ! Douloureuse !"  disent les unes. "Géniale !" répondent les autres. Bref la péridurale est encore un sujet de controverse. Pour vous permettre de décider d’en bénéficier ou de vous en passer en toute connaissance de cause.

1 - Qui peut bénéficier de la péridurale ?

Toutes les femmes, sauf si elles présentent une contre-indication dont les principales sont : fièvre, une infection au niveau du dos (furoncles), troubles de la coagulation du sang, certaines maladies neurologiques. Dans ces circonstances, la péridurale serait dangereuse et l'anesthésiste refusera de la pratiquer. Enfin il ne faut pas oublier les contraintes pratiques : la péridurale nécessite la présence et la disponibilité d’un anesthésiste au moment où vous allez accoucher. N’oubliez pas de vous renseigner sur ce point si vous souhaitez pouvoir en bénéficier, c'est un critère très important dans le choix de votre maternité.

2 - Vous aviez décidé de vous en passer, mais l'épreuve devient douloureuse et vous regrettez votre choix. Pouvez-vous changer d'avis au dernier moment ?

Oui, c'est possible… Jusqu'à un certain point. Il est possible de la mettre en place jusqu'à ce que le col soit dilaté à 6 ou 7 centimètres. Après, il est un peu tard et elle n'aura pas le temps d'agir.

3 - En pratique, comment ça se passe ?

Quelques semaines avant votre accouchement, vous rencontrerez un anesthésiste. Cette consultation est aujourd’hui obligatoire, que vous ayez décidé ou non de d’accoucher sous péridurale. L’anesthésiste vous informera sur la péridurale et examinée. Il vous prescrira éventuellement un bilan sanguin. N’hésitez pas à lui poser toutes les questions qui préoccupent. Pour être certaine de ne pas en oublier, notez-les au préalable sur un petit carnet.

Au moment de votre accouchement, un médecin anesthésiste (probablement pas le même) viendra vous examiner et vérifiera que vous ne présentez pas de contre-indication. Ensuite, il vous demandera de vous asseoir ou de vous coucher sur le côté, et vous piquera dans le bas du dos, entre deux vertèbres lombaires. Cela lui permettra d'introduire un petit tuyau (cathéter) dans l'espace péridural. La manoeuvre durera quelques minutes, parfois plus en fonction des conditions anatomiques (scoliose…). Ensuite, un pansement permettra de maintenir le cathéter en place pendant l'accouchement, et le médecin y injectera un produit anesthésique en surveillant votre tension et votre rythme cardiaque. On vous posera probablement une sonde urinaire, car la péridurale supprime l'envie d'uriner.

Après la première injection, il faudra attendre 10 à 15 minutes pour en ressentir l’effet sur la douleur. Selon la durée de l'accouchement, il faudra éventuellement renouveler les injections, qui seront alors totalement indolores puisque faites par le cathéter.

4 - Est-ce ça fait mal ?

Sur le moment, ça peut être un peu douloureux. On sent l'aiguille pénétrer dans le bas du dos. Il est également possible de ressentir de l'électricité dans les jambes ou dans le dos. Mais la douleur ne dure pas, et après quelques minutes la douleur liée aux contractions utérines est nettement soulagée.

5 - Est-ce qu'on a les jambes paralysées ?

Non, pas complètement. Il est normal d'avoir une impression de "jambes lourdes" et une faiblesse des jambes, mais on peut continuer à bouger. De même, la péridurale diminue la douleur mais ne supprime pas complètement la sensibilité.

6 - Y a-t-il des risques ?

Il peut y avoir des effets secondaires, mais la plupart sont bénins : l'effet de la péridurale peut être incomplet, ou inexistant. Vous pouvez ressentir des douleurs dans le dos, mais il est difficile de savoir si elles sont dues à la péridurale ou à une position prise pendant l'accouchement. Plus rarement (moins de 1 % des cas), certaines femmes présentent une forte hypotension, ou ressentent des maux de tête et des vertiges pendant quelques jours, à cause d'une lésion de la dure mère (méninge). Les accidents graves sont extrêmement rares (choc allergique, accident cardiaque…), mais ils peuvent survenir comme pour tout geste anesthésique.

7 - Quelles sont les conséquences pour l'enfant ?

Dans des conditions normales, la péridurale ne change rien pour l'enfant. Dans le meilleur des cas, elle permet de raccourcir la durée du travail, grâce à la détente qu'elle procure ou parce qu’elle permet d'utiliser des produits qui augmentent les contractions utérines. Cependant, certaines études ont montré que la durée du travail pouvait être augmentée sous césarienne. D'autre part, elle rendrait plus fréquents les accouchements "aux instruments" (forceps, ventouses), en rendant la mère moins capable de pousser pendant l'expulsion. Enfin, il faut savoir que le bébé reçoit, forcément, une petite dose de produit anesthésique.

8 - Y a-t-il d'autres solutions pour ne pas avoir mal ?

Oui, il y a d'autres solutions, mais tout dépend de votre façon de ressentir la douleur. Les chinoises, par exemple, accouchent fréquemment sous acupuncture ! Sans aller jusque là, certaines sages femmes vous conseilleront des méthodes comme la sophrologie, l'haptonomie, les massages pour mieux tolérer la douleur. La rachianesthésie est un autre type d'anesthésie loco-régionale, elle est plutôt moins bien tolérée que la péridurale. Enfin, il y a bien sûr l'anesthésie générale, mais elle n'est utilisée que dans des cas bien particuliers (contre indication à la péridurale, urgence) et son principal inconvénient est qu'elle prive la maman du vécu de son accouchement.

9 - Je dois avoir une césarienne, on me propose de la faire sous péridurale. C'est possible ?

Bien sûr, c'est possible. C'est le même principe que pour un accouchement par voie basse, sauf que les doses d'anesthésiques seront supérieures. Cela peut vous permettre de vivre votre accouchement en direct. Vous aurez toute votre conscience et vous entendrez tout ce qui se passe. En revanche, bien entendu vous ne verrez pas tout, puisque des champs opératoires masqueront votre ventre. Mais vous pourrez voir votre bébé dès qu'il sera né !

Avant de prendre votre décision, parlez en avec l'anesthésiste. Le plus important, c'est que vous ayez confiance en lui et il vous guidera au mieux.

10 - Vous allez bientôt accoucher : allez-vous demander une péridurale ?

C'est une question à laquelle vous seule pourrez répondre, en discutant avec vos proches et avec l'aide de votre anesthésiste. Cela va dépendre de votre façon de ressentir la douleur, et de votre façon de la percevoir. Pour certaines, la douleur de l'enfantement est inacceptable et la péridurale un droit. Trouver des avantages à l'enfantement dans la douleur est une conception machiste et dépassée. Pour d'autres femmes au contraire, le fait de ressentir la douleur et de la maîtriser peut être vécu comme une expérience enrichissante. A vous de voir comment vous vous positionnez entre ces deux extrêmes.  De nos jours, la seule réponse qui ne doit pas être tolérée est : "Vous n'aurez pas de péridurale parce qu'il n'y a pas d'anesthésiste disponible".